Je te trouve bien catégorique... tu es médecin?
Oui et je reste catégorique, car c'est en raison d'un manque de rigueur caractérisé que je me retrouve souvent quelques semaines plus tard avec des situations très insatisfaisantes en terme de diagnostique et de traitement.
Les algorithmes diagnostique ont une raison d'être.
L'echo doppler existe toujours (c'est d'ailleurs ce qui permet de poser le diagnostic de TVP), des D-dimères négatifs n'éliminent pas à 100% une TVP (on s'en approche mais ce n'est pas tout à fait vrai... 100% en médecine c'est très rare 
)
Les d-dimères ont une sensibilité de 95%, et une très mauvaise spécificité pour la TVP proximale et l'embolie pulmonaire. Effectivement ils ont une sensibilité moindre dans la TVP distale.
La question est de savoir, avec quelle stratégie un médecin de premier recours peut raisonnablement et à moindre frais, exclure dans les 3 mois une survenue TVP et/ou une embolie pulmonaire. Car le problème, n'est pas tant dans l'absolu le diagnostique initial que essayer d'éviter à moyen terme des complications plus moins sévères.
La réponse est dans l'article ci-dessous.
Wells PS et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa023153#t=articleMethods1096 patients suspect de TVP ont été inclus et été évalué cliniquement sur la probabilité pré-test d'avoir une TVP à l'aide d'un score très facile à utiliser et comprenant 10 points.
1096 avaient une probabilité suffisamment élevé d'avoir une TVP pour poursuivre les investigations.
Ensuite ils on été partagés en deux groupes, chez l'un on dosait les D-dimères et si positif on faisait une US-Doppler. L'autre avait d'emblée un US-Doppler.
Résultat:
- Dans ceux ou sur la base du score clinique on a considéré la présence d'une TVP probable, 27.9% on développé des complications thrombo-emboliques contre 5.5% chez ceux ou le on considérait la TP improbable sur des critères cliniques.
- Dans le groupe US seul, 1.4% de ceux considérés comme sans TVP on quand même développé une complication thrombo-embolique.
- Dans le groupe D-dimère + puis US, 0.4% de ceux considérés comme sans TVP on quand même développé une complication thrombo-embolique.
Conclusion: Avec la clinique seule on rate 5.5% des cas. Avec l'US seul 1.4% et avec la combinaison d-dimères + puis US 0.4%. Autrement dit avec l'US on rate 3x plus de cas qu'avec la méthode combinée et de plus on économise un nombre conséquent d'US-doppler.
Effectivement il y a une controverse sur la sensibilité de l'US-doppler, considérée dans certaines études supérieure aux chiffre ci-dessus et considérant finalement l'apport des d-dimères comme peu contribuant.
Ceci s'explique par le fait que l'US-doppler est éminemment opérateur dépendant. Un ultrasonographeur qui ne fait que ce type d'examen aura une sensibilité et une spécificité nettement supérieur à un opérateur qui ne fait ceci que quelque fois par mois. Et donc ça dépend dans quelle institution l'étude est menée et surtout de l'expérience des radiologues.
Mais c'est une controverse quelque peu stérile, car vu du médecin de premier recours, la simplicité et l'économie des moyens prime sur des considérations théoriques peu utiles.
Voilà j'ai un peu développé, mais dans la pratique on fait comme si les d-dimères négatifs permettent d'exclure une TVP et/ou une EP. Raison pour laquelle une simplification telle que je l'ai écrite est nettement plus compréhensible, qu'une analyse fine de la littérature à disposition.
Moléson
Sujet: En sortant de chez le médecin (Lu 4355 fois)
