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Stages de survie CEETS

Auteur Sujet: Pyramides statistiques d'accidents  (Lu 6923 fois)

27 novembre 2012 à 14:12:47
Lu 6923 fois

Karto


Suite à cette intervention, je réalise que ce truc absolument fondamental n'a jamais été touché du doigt sur le forum. Comme quoi, il reste encore des choses importantes à aborder, et non, on n'a pas tout dit ;)


La pyramide de Bird & Germain a été proposée par des mecs éponymes qui ont fait des statistiques sur les accidents du travail. La pyramide est assez facilement transposable aux accidents de la route, accidents de montagne, accidents domestiques, attitude de victime face à un risque d'agression, etc... Les valeurs mesurées et estimées pourront varier assez amplement d'un milieu à l'autre, ou d'une activité à l'autre. Par exemple, le rapport néglicence/décès ne sera pas le même pour les gens qui travaillent avec des explosifs que pour ceux qui travaillent avec des marteaux ;)

Cependant, malgré ces variations contextuelles dans les valeurs, le message important reste identique, et même s'il semble enfoncer une porte ouverte, l'intervention citée en intro montre qu'il peut encore être nécessaire ici. Ce message est : la quantité de décès et d'accidents graves est proportionnelle à la quantité de comportements à risque et de quasi-accidents (near-miss).

C'est pourquoi, dans les endroits où la gestion du risque est prise au sérieux, on oblige les gens à contrôler mutuellement les comportements à risques les uns et des autres, voire souvent à les documenter en conservant l'anonymat des protagonistes. (l'intérêt n'étant pas de dénoncer qui que ce soit, mais de faire bénéficier tout le monde des erreurs commises par chacun).
De même, on oblige à documenter tous les quasi-accidents obervés. Un quasi-accident ou un comportement à risque pourra alors bénéficier du même travail d'analyse qu'un accident effectif, dans le but d'en réduire les occurences. Par rebond, on diminuera ainsi la probabilité d'un accident grave.



Pour illustrer le vocabulaire employé dans cette pyramide, on pourrait imaginer le scenario suivant.

Je reviens de la chasse avec un copain. On papote en rigolant sur les occasions manquées. Je tiens négligemment d'une main mon fusil encore chargé, en balayant de temps en temps la silhouette de mon pote avec les canons au gré des mouvements de la conversation. C'est un comportement à risque, l'étage du bas de la pyramide.

Dans certains cas, (je ne dis pas 1% comme le suggèrerait la pyramide car ce serait inexact, je reviens là-dessus plus bas), la queue de détente va être agrippée par un truc à ma ceinture, une boucle de ma veste ou un bidule protubérant dans une poche, et le coup va partir, mais pas au moment où le canon pointait vers mon pote. Ouf. On se sentira juste très cons et on n'en parlera surtout à personne, puisque tout va bien. C'est un quasi-accident, near-miss.

Dans certains cas, heureusement plus rares, le canon aura pointé vers ses bras et il sera gravement blessé par la décharge. Il ira à l'hosto, perdra peut-être un biceps, ne pourra plus travailler pareil, temporairement ou définitivement. "Lost Workday Cases".

Mais si ce n'est pas son jour, le fusil pointera sur son coeur au moment de la décharge. Fatality.

Recordable injury, ça, c'est si le pote m'en cogne une bien méritée dans le pif en voyant que je néglige sa sécurité ;)



Voilà voilà.
Dans le scenario ci-dessus, je ne dis pas que le coup part dans 1% des cas, que le pote me cogne dans un cas sur mille ou crève la gueule ouverte dans un cas sur 300000, car mon scénario ne comprend qu'un seul comportement à risque. Or les analyses statistiques macroscopiques des milieux à risques comptent les morts en propotion avec la totalité des comportements à risques, en nature et en occurences.



C'est un peu théorique tout ça, mais ce que ça enseigne, c'est de PARLER des erreurs commises ou des risques identifiés, de PARTAGER pour le BIEN COMMUN. Pas besoin d'avoir atteint les étages les plus graves de la pyramide pour que le sujet présente un intérêt. AU CONTRAIRE !




(en passant : je trouve que ce message, comme beaucoup d'autres, bénéficierait d'une catégorie "survie tout court", ou "gestion du risque", puisqu'il n'est pas spéficique à la nature ou à la ville, à la santé ou au SAR, ne parle pas de matos etc...)
« Modifié: 27 novembre 2012 à 14:18:40 par Karto »

27 novembre 2012 à 14:51:57
Réponse #1

Bison


Bien vu Karto, il y a du grain à moudre ...

Malheureusement, les milieux "sportifs" (sports dits dangereux) sont encore loin de cette culture du partage d'expérience en matière de "near miss". Et quand on dispose d'un bon retex (un bon scénario pour une bonne analyse et une discussion instructive) il y a trop souvent des gens qui le prennent de haut.

Quant à discuter sur le net d'un accident, c'est considéré comme un sujet tabou, soit-disant irrespectueux des victimes.

Ceci dit, un responsable de club d'alpinisme m'a un jour relaté que dans son club, chaque année, il faisaient un bilan des frayeurs et des incidents rapportés par les membres, en vue de progresser dans la réduction des comportements à risque. Mais il semblerait que ce soit l'exception.

Par ailleurs, il est bien difficile, voir même impossible, d'avoir des informations suffisement détaillées sur les accidents (mortels ou pas). Et j'ai l'impression que les assurances ne se soucient guère de cet aspect des choses :  elles se contentent d'adapter les primes et basta.

Par "suffisemment détaillées", j'entend :  assez pour identifier la chaîne des circonstances, fautes, décisions qui ont conduit à l'accident. Et comprendre les défailances ...

En général, c'est un enchaînement de circonstances qui fait que l'on se rapproche de la cata.

Un "near miss", ce serait une cata évitée par chance, ou par la dernière couche de sécurité? Il y a des "near miss" plus "near" que d'autres ...
Un enfant qu'a pas une paire de bottes, une canne à pêche et un lance-pierre, c'est pas un vrai. (A. Gavalda)

27 novembre 2012 à 15:09:18
Réponse #2

fall7stand-up8


Bonjour à tous

Je voudrais à la fois plussoyer et préciser

Plussoyer car cette pyramide montre entre autres choses  que la gravité des conséquences n'est pas liée à l'importance des causes.
En cela l'exemple de Karto illustre que le même évènement peut prendre différentes tournures.

Exemple vécu:

Dans la collectivité pour laquelle je travaille
Un camion atelier avec une équipe qui se déplace de site en site pour faire des réparations
Dans ce camion une tige métallique qui dépasse d'un rack et que tout le monde voit en se disant quand j'aurais le temps je la rangerai
Un collègue qui monte précipitament et qui s'embroche dessus se faisant une très vilaine blessure à l'oeil qu'il aurait pu perdre selon les medecins "à quelques millimetres pres"
Sachant que d'autres s'étaient déjà accroché un vetement à la même tige (question de taille aussi le collegue en question n'est pas très grand)

Apres pour préciser mais plus sur la forme que sur le fond

Le dernier étage Fatality regroupe à la fois les décès et les blessures avec sequelles inamovibles (handicap...)
L'avant dernier lost workday cases est pour les blessures ayant nécessité un arret de travail mais dont l'issue ne laisse apres un temps plus ou moins long aucune sequelle
L'étage recordable injuries regroupe les blessures n'ayant pas necessité d'arret de travail.

Ce qui dans l'exemple de Karto fait remonter la perte du biceps au sommet de la pyramide.

Mes deux drachmes



 

27 novembre 2012 à 17:31:34
Réponse #3

Karto


Le dernier étage Fatality regroupe à la fois les décès et les blessures avec sequelles inamovibles (handicap...)
L'avant dernier lost workday cases est pour les blessures ayant nécessité un arret de travail mais dont l'issue ne laisse apres un temps plus ou moins long aucune sequelle
L'étage recordable injuries regroupe les blessures n'ayant pas necessité d'arret de travail.

Ce qui dans l'exemple de Karto fait remonter la perte du biceps au sommet de la pyramide.

Yo, ça en fait ça dépend de la méthode exacte du gars/organisme qui fait la stat.
Dans la boîte où je bossais par exemple, pour les stats internes, on avait même des étages en plus. Y'avait un étage pour les blessures avec séquelles, un pour un mort, et un étage pour plusieurs morts ;) Là on tombe dans les détails d'application de l'outil. Ce qui m'importait c'était d'apporter le concept et ses conséquences pour le forum, pas les détails inapplicables dans notre cas.

L'exemple que tu donnes avec la tige qui dépasse me donne des envies de coller des tartes et sucrer des salaires, sans dec. Dommage qu'en France ça ne soit pas si facile...

Bison, je trouve que tu lances de bonnes perches. Il y a matière à développer !

Mais je vous laisse pour le moment, suis à l'instant une Fatality du dentiste. Il m'a défoncé la gueule comme jamais, et des deux côtés en même temps... (vous saviez que les racines, si on perce un peu au delà, débouchent dans les sinus ? bah il m'a expliqué ça, à chaque rasade de javel dans mes sinus...)

27 novembre 2012 à 17:53:34
Réponse #4

HUMAIN-Méhari


Il y a deux domaines où vous me donnez du grain à moudre et je vous en remercie.

Celui des erreurs judiciaires, qu'elles soient fortuites, ou organisées de façon mafieuse (dysfonctionnement, ou truquage).
Celui des bourdes scientifiques, qui une fois qu'elles sont enseignées et imprimées à des millions d'exemplaires, sont pratiquement incorrigibles durant des générations, voire des siècles.

Fil d'Ariane : les attendus très sévères du juge correctionnel contre Michel Assouline, le pilote de l'Airbus A320, vol 296 Air France qui s'est écrasé à Habsheim. Il lui fut reproché d'avoir, par son charisme, entraîné et suborné les témoins survivants, alors que seules sa forfanterie et son imprudence seraient en cause. Or les mêmes reproches peuvent formulés contre la partie adverse : les concepteurs de l'Airbus, qui sont largement autant responsables par leur mésestimation de l'imprudence de leur design, et qui ont bénéficié de beaucoup de complicités dans cette affaire d'état.

Donc il faut regarder à qui l'absence d'analyse critique des défaillances profite. Il faut regarder les défaillances déontologiques, voire caractérielles, du management.
J'ai du grain à moudre...

27 novembre 2012 à 18:36:47
Réponse #5

Tortue folle


Merci Karto pour la présentation de cette fameuse pyramide  :doubleup:.

Au boulot, on nous la présente tous les mois lors de nos réunion sécurité et débriefing afin que nous restions toujours attentifs aux risques liés à notre métier.
Ce que l'on nous demande, c'est de travailler à la base de cette pyramide (presque accidents/situations dangereuses pour nous) afin d'éviter
l'accident grave ou mortel qui se situe tout en haut.
Plus nous signalons et traitons des situations bénignes, moins le chiffre au sommet est important.

Il faut savoir qu'en général, l'accident mortel intervient suite à une succession d'erreurs bénignes.
On grille les unes après les autres les différentes procédures qui assurent notre sécurité et l'accident mortel intervient...

Donc que ce soit en milieu professionnel ou personnel, les retex sont primordiaux et permettent de constater
les erreurs commises lors de certaines situations chaudes.

Cela évite de commettre à nouveau ces erreurs et donc de préserver notre intégrité physique.


 
Ça passe ou ça passe.

27 novembre 2012 à 19:04:52
Réponse #6

VieuxMora


Pour illustration, en France il y a environ deux fois plus d'accidents d'aviation légère (67 morts en 2011) qu'en Angleterre.
La Direction de l'Aviation Civile a mis en place une sensibilisation dans les aéroclubs pour répertorier et analyser les multiples "petites" erreurs et déviations qui conduisent à ce triste résultat, les années à venir montreront son efficacité.
L'outil est fondé sur l'utilisation de ce modèle.


27 novembre 2012 à 19:29:42
Réponse #7

Galileo


Dans mon boulot, on doit remplir  pour chaque taches que l'on fait une fiche FLRA (Field Level Risk Assement - c'est une obligation provinciale chez nous inscrite dans le code du travail) dans laquelle on doit noter la tache a faire, les risques et les moyens de les prevenir, de plus on doit chaque jour rapporter les near miss, incident ou accident (en cas d accident si petit soit il, c est un gros dossier a remplir +test anti drogue et d alcoolemie pour couvrir la boite en cas de poursuite meme des annees plus tard) et chaque jours le matin c est debriefing de la veille et breifing du jour et en plus le  dimanche, reunion de securite.
Pour les travaux a risque c'est en plus ecrire ce que tu vas faire, fais ce que tu a ecris et ecris ce que tu as fais (le meme truc que dans l industrie nucleaire). En 3  ans , on a eu un seul gros pepin, un forage qui a ete detruit a cause d'un jeune gars qui avait oublie son Blackberry dans sa poche lors d'une intervention sur une fuite de gaz. Perte totale du rig mais pas de blesses grave.

Le probleme avec ca c 'est qu a la fin ca fini par trop de paperasse et tu finis par ecrire toujours la meme chose. J'etais dans un camp a une epoque ou les femmes de chambre devaient remplir une fiche par chambre qu'elles nettoyaient, ca en etait ridicule :'(
I am the master of my fate:
I am the captain of my soul.

27 novembre 2012 à 19:33:07
Réponse #8

VieuxMora


Le probleme avec ca c 'est qu a la fin ca fini par trop de paperasse et tu finis par ecrire toujours la meme chose. J'etais dans un camp a une epoque ou les femmes de chambre devaient remplir une fiche par chambre qu'elles nettoyaient, ca en etait ridicule :'(

Vrai au quotidien dans l'hôtellerie de chaines

28 novembre 2012 à 09:34:47
Réponse #9

h


Merci Karto pour la présentation de cette fameuse pyramide  :doubleup:.

Il faut savoir qu'en général, l'accident mortel intervient suite à une succession d'erreurs bénignes.
On grille les unes après les autres les différentes procédures qui assurent notre sécurité et l'accident mortel intervient...
Dans le même ordre d'idée, il y a la théorie du gruyère qui fût, notamment, (ou est encore?) utilisé dans les catastrophes aériennes

28 novembre 2012 à 09:35:57
Réponse #10

h



28 novembre 2012 à 09:43:43
Réponse #11

VieuxMora



28 novembre 2012 à 11:29:49
Réponse #12

Bison


Merci pour le modèle du gruyère.
(Bien que le vrai fromage en question n'ait guère de trou, à ce qu'il paraît   :D ).

Dans ce modèle, le nombre de trou allignés est une bonne mesure de la gravité d'un comportement à risque ...
Un enfant qu'a pas une paire de bottes, une canne à pêche et un lance-pierre, c'est pas un vrai. (A. Gavalda)

08 décembre 2012 à 03:58:00
Réponse #13

oli_v_ier


En complément: http://www.mentalpilote.com/la-culture-juste/

Citer
Or, pour faire progresser la sécurité, il est beaucoup plus efficace d’analyser les erreurs de ceux qui ont eu la chance de s’en sortir et qui veulent bien en parler, plutôt que de tenter de faire parler les épaves et les témoins quand les acteurs du drame sont morts.

L’accident grave est la partie émergée d’un iceberg d’accidents, d’incidents ou d’événements significatifs pour la sécurité des vols. En réduisant le nombre de ces évènements, on peut espérer diminuer la probabilité d’accident grave. Cette réduction passe par une bonne compréhension des causes de chaque évènement.

La sécurité des vols repose donc sur la transparence et le partage des informations. En effet, l’efficacité de tout système de retour d’expérience dépend de la bonne volonté de chacun pour fournir des renseignements essentiels pour la sécurité, ce qui signifie souvent d’accepter de signaler ses propres fautes et erreurs. La mise en oeuvre d’une « Culture Juste » est un élément essentiel pour créer un climat de confiance qui encourage et facilite la communication et le partage des informations.

 


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Bienveillance, n.f. : disposition affective d'une volonté qui vise le bien et le bonheur d'autrui. (Wikipedia).

« [...] ce qui devrait toujours nous éveiller quant à l'obligation de s'adresser à l'autre comme l'on voudrait que l'on s'adresse à nous :
avec bienveillance, curiosité et un appétit pour le dialogue et la réflexion que l'interlocuteur peut susciter. »


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