Ottawa ankle rules - Entorse de cheville

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Avertissement

Le contexte de ce post est celui d’une entorse de cheville survenue en randonnée, loin de toute aide « facile » (route proche pour faire de l’auto-stop par exemple), avec un blessé qui veut continuer, ou rentrer par ses propres moyens. L’examen selon les règles d’Ottawa présenté ici, et effectué par un secouriste, sert à donner une marge de sécurité plus grande avant de prendre une décision sur la conduite à tenir, c’est-à-dire avant de faire le pari de pouvoir continuer. Il ne remplace pas un examen médical.
Ce test n’est pas destiné à « forcer » la décision d’un blessé (attention à l’effet de groupe !)
Ce test n’est pas destiné aux enfants : un enfant ne doit pas prendre une telle décision, et aucun adulte n’est en droit de faire un tel pari pour lui. Un petit d’homme, on lui pose une attelle et on le porte !
 

Contenu

Cheville foulée => avec ou sans fracture associée?
Diagnostic
Règles ou critères d’Ottawa pour évaluer la gravité d’une entorse – le « tuto »
Plus d’explications – pour ceux qui en veulent
Pourquoi cela aide-t-il à décider – le coin des matheux 
Mini bibliographie – pour les plus curieux

Mots clés : règles ou critères d’ottawa – cheville – entorse
Keywords : ottawa rules – ankle – sprain

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Cheville foulée => avec ou sans fracture associée?



En cas d’entorse de cheville, après l’étape régressive des *$@%*, la question cruciale est « est-ce grave ?». 

Là-haut sur la montagne, le problème n’est pas de savoir en combien de temps cette p*** de cheville va guérir (sauf si on s’entraînait pour rejoindre une super expédition qui part dans les jours qui suivent). Mais plutôt de décider si on se débrouille par ses propres moyens (=> on bande, on tape, etc, et on redescend plus ou moins tout seul), ou si l’on appelle à l’aide (=> on se fait porter, brancarder, évacuer par hélico, ou on passe la nuit avec son kit de survie).

Parce que marcher sur une cheville avec une entorse compliquée d’une fracture, c’est prendre le risque de définitivement bousiller cette merveille de mécanique. Les douillets ne risquent pas grand-chose, ils sont d’une prudence innée dans ces situations. Mais les vrais durs du genre, « je m’entraîne pour une éventuelle E&E », risquent de forcer un peu leur nature. 


Diagnostic

Une entorse de la cheville peut être une blessure très sérieuse selon l’étendue des lésions, et selon les tissus atteints. Une entorse grave peut d’une part totalement empêcher un blessé de se déplacer, et l’obliger à passer la nuit dehors. Mais elle peut également avoir des conséquences sur la fonctionnalité future de l’articulation, car elle peut ne pas guérir spontanément et sans séquelles sans soins médicaux. Tout ce qui peut aggraver une entorse de cheville doit être évité à tout prix, comme de marcher sur une cheville avec une entorse compliquée d’une fracture. En randonnée, il est important de pouvoir évaluer la gravité d’une entorse de cheville, afin de faire le meilleur choix pour la conduite à tenir (environ 10% des entorses sont des entorses avec complications).

Dans certaines entorses graves ou avec fracture associée, la douleur est si forte qu’il est impossible de poser le pied au sol, et de faire le moindre pas. Mais d’autres sont nettement moins douloureuses, même avec le poids du corps sur le pied blessé. Il est tentant alors de penser que l’entorse est moyenne, et que le blessé pourra marcher avec un bandage, et continuer ses activités avec un peu de repos et après quelques jours de précautions. Mais c’est un pari risqué !

Il existe néanmoins un test utile pour évaluer la gravité d’une entorse de cheville, qui ne nécessite aucun matériel, et qui peut être effectué sur place. Il s’agit d’examiner et de palper certaines zones précises de la cheville à la recherche de signes de douleur, en suivant les règles ou critères d’Ottawa (« Ottawa ankle rules » pour les shakespeariens). La présence d’un ou de plusieurs de ces signes fera qu’une entorse de cheville sera considérée comme grave et avec un risque de fracture associée, et nécessitera la confection d’une attelle et une évacuation vers une structure médicale. Mais en l’absence de ces signes, il sera alors possible de considérer l’entorse de cheville comme bénigne à moyenne avec une bonne marge de confiance, et de procéder selon le protocole BREF (Bandage compressif, Repos, Elévation, Froid) ou RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation).

Ce protocole d’examen est destiné à l’origine à évaluer en milieu hospitalier si une entorse est bénigne à moyenne, ou si une exploration plus poussée s’avère nécessaire. Cela dans le dessein de diminuer le nombre d’examens radiologiques nécessaires en cas d’entorse. Cet examen a été validé par de nombreuses études conduites dans des hôpitaux de plusieurs pays (dont le Canada!). Ces études ont montré que cet examen est très fiable (entre 98 et 99%) pour diagnostiquer une entorse avec des complications associées. Cela veut dire qu’il est très rare qu’une entorse qui ne présente aucun des signes recherchés soit grave. En revanche, une cheville présentant l’un de ces signes (« Ottawa positive ») n’est pas forcément une cheville avec une entorse grave. Seul un examen médical complet pourra alors le déterminer.
Pour plus de détails, ne pas hésiter à lire Plus d’explications  et Pourquoi cela aide-t-il à décider.

En randonnée, en présence d’une entorse de cheville sur laquelle il semble que l’on puisse marcher, on vérifiera avec ce test que la cheville est bien « Ottawa négative », avant de décider de la conduite à tenir. Par sécurité, on considérera comme grave et nécessitant une évacuation vers une structure médicale toute cheville présentant l’un de ces signes (« Ottawa positive »).


Règles ou critères d’Ottawa pour évaluer la gravité d’une entorse – le « tuto »



Avertissement – Rappel

Ce test n’est pas destiné à « forcer » la décision d’un blessé

N’est valable que pour des adultes

On procède à cet examen avec douceur, c’est-à-dire que l’on frôle les zones à examiner, avant de les toucher puis de les presser en augmentant progressivement la pression appliquée.

L’objectif n’est pas de prouver que l’on peut faire mal ! En cas de fracture associée, la douleur peut être très forte. 

On cherche juste à vérifier l’absence de cette douleur. Si une douleur forte est ressentie, la cheville est considérée comme « Ottawa positive », et il n’est pas besoin de torturer plus le blessé.

xx1.x	Douleur sur le bord postérieur ou la pointe des malléoles externe A et interne B (palper sur une hauteur suffisante, environ 3 doigts de la personne blessée)	BBBB
xx2.x	Douleur sur la base du 5ème métatarsien C (le truc qui dépasse à l'extérieur, sur le coté du pied) ou sur l’os naviculaire (ou scaphoïde tarsien) D (le truc qui dépasse à l’intérieur)	BBBB
xx3.x	Impossibilité de faire 3-4 pas sans douleur forte ou sensation que la cheville va lâcher	BBBB

Si l’un de ces critères est présent, il y a un risque de complication et de fracture associée, et il faut agir comme pour une fracture de la jambe (tibia ou péroné). Si cet examen n’est pas possible à cause d’un œdème si important qu’il est impossible de palper les zones précisées, il faut considérer l’entorse comme grave et agir comme pour une fracture de la jambe.


Structures osseuses à palper - Schémas

Cheville droite (vue latérale)

Cheville gauche (vue médiale)

Voici deux petit schémas de l’ossature du pied, qui permettent de visualiser les structures osseuses qu’il faut palper pour l’examen de la cheville.

Même si cet examen est facile à retenir, pour se former il est utile de s’exercer au préalable sur ses propres chevilles, et sur celles de quelques cobayes complaisants.
Et avant l’examen de la cheville d’un blessé, la palpation de la cheville saine permettra de se familiariser et servira de comparaison.

La consultation intensive du post Un peu d’anatomie palpatoire (le pied) est fortement conseillée. 

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Plus d’explications – pour ceux qui en veulent

Avec le développement des activités sportives et de la randonnée, les entorses sont l’une des  blessures les plus courantes, et donc bien étudiées. Selon les méta-analyses réalisées sur les nombreuses études concernant les entorses, environ 10% des entorses présentent des complications. Il n’est pas facile d’évaluer instantanément la gravité d’une entorse. Un bruit associé au moment de l’entorse (un « crac ») n’est pas toujours une preuve de gravité. Et certaines entorses ne présentant pas de gène ni de douleur exagérée, peuvent en fait présenter des complications associées.

Avec le développement de la randonnée, en parallèle d’une attitude extrême de consommation des secours (on appelle l’hélico pour un rien), se développe également une attitude de « continuer à tout prix », avec un réel danger de ne pas prendre au sérieux les risques de complication. L’aventurier moderne ne veut pas s’arrêter pour une minable entorse de rien du tout, et il veut rentabiliser l’argent et le temps investit dans ses loisirs (ce sont mes seules vacances !).

Il existe donc un besoin pour une procédure de test qui contribue à aider lors de la prise de décision, dans un contexte de randonnée. Ce doit être une technique simple à appliquer, sans matériel et facile à retenir. Ce test doit fournir un résultat avec une confiance assez forte de ne pas louper les cas sérieux, et rester fiable même conduit par un opérateur qui n’est pas de profession médicale. Les règles d’Ottawa répondent bien à ce besoin, et leur application commence à être recommandée et enseignée dans les cours de secourisme appliqué aux expéditions [1], aux guides de montagnes, dans les journaux et dans les écoles de Outdoor [2] [3]. Une présentation de cette procédure de test a donc particulièrement sa place sur ce forum de fous de la survie, avec plein de spécialistes du « continuer à tout prix ».


Pourquoi cela aide-t-il à décider – le coin des matheux  

Selon les  études, entre 10% et 15% des entorses présentent des fractures associées. Pour les explications qui suivent, je vais considérer la valeur de 10%.

À ce stade, sans test supplémentaire, la question que l'on peut se poser est la suivante:
en cas d’entorse, quelle est la probabilité qu’il y ait une fracture associée? => 1/10

1/10, c’est un pari risqué si l’on considère la possibilité de mettre à mal une articulation fragile et délicate, et pourtant si essentielle. Mais de l’autre coté, cela fait 9/10 de ne rien avoir de grave : C’est tentant quand on veut prendre la décision de continuer !

De nombreuses études ont eu pour but d’évaluer les résultats des tests suivant les règles d’Ottawa. Des examens complémentaires (avec radiologies) ont permis de valider les résultats obtenu avec le seul examen de palpation. Une méta-analyse [4] a montré que les résultats présentés dans ces études sont semblables, et a permis de fournir des valeurs moyennes, comme celles que j’utilise ici pour établir le schéma de Bayse inversé et pour estimer les probabilités à postériori.

Nous avons besoin des taux de tests avec des résultats négatifs et positifs, et plus important des taux de faux négatifs et de faux positifs, indispensables pour évaluer la sensibilité et la spécificité de ce protocole de test.
    - Négatif (N): pas de signes, entorse sans complications (env. 650/1000)
    - Faux négatif (Fn): pas de signes, mais entorse avec complications (env 2/1000)
    - Positif (P): présence de signes, et entorse avec complications (env 98/1000)
- Faux positif (Fp): présence de signes, mais entorse sans complications (env 250/1000)
Valeurs tirées de [4].

Cette méta-analyse a également permis d’évaluer la variation des résultats entre les études.
Le taux de Faux négatifs (Fn) est très faible, et varie peu entre les études. Ce test détecte donc la plupart des cas de complications associées, il est considéré comme sensible.

Sensibilité : représente la proportion de personnes qui ont une entorse de cheville avec fracture associée qui sont correctement identifiées par un test positif (P).

D’un autre coté, les résultats de Négatifs (N) sont élevés, mais varient fortement entre les études. Et les résultats de Faux positifs (Fp) sont parfois importants. De nombreuses chevilles « Ottawa positives » n’ont en fait pas de fractures associées. Ces Faux positifs sont même plus nombreux que les Positifs, en valeur absolue. Ce protocole de test est donc considéré comme moyennement spécifique. Les variations de résultats entre les études font également penser que cela peut en partie dépendre de l’opérateur.

Spécificité : représente la proportion de personnes qui n’ont pas une entorse de cheville avec fracture associée qui sont correctement identifiées par un test négatif (N).

Schéma de Bayse inversé

Pour répondre à la question du risque de présence de complications associées, ce schéma permet de connaître les probabilités à postériori, celles qui résultent du test selon les règles d’Ottawa. J’ai utilisé les valeurs citées plus haut, mais ce schéma reste valable avec d’autres valeurs [5]. Le premier embranchement représente le résultat du test selon les règles d’Ottawa, le deuxième embranchement représente la situation réelle. Ce schéma montre très bien que si la presque totalité des entorses avec complications sont correctement diagnostiquées, plus des deux tiers des entorses « Ottawa positives » sont en fait des entorses sans complications.

Dans un contexte de secourisme en randonnée, on recherche à obtenir un maximum de sécurité avant de prendre une décision. On veut éviter à tout prix de louper les cas avec complications. Il faut donc que le taux de faux négatif soit le plus petit possible.

À la suite de ce test, la question devient alors: en cas d’entorse, quelle est la probabilité qu’il y ait une fracture associée, sachant que la cheville est « Ottawa négative » ?  
=> 1/326

Grâce au test selon les règles d’Ottawa, on gagne une grande marge de confiance au moment de prendre sa décision :

P (à priori) =  1/10   =>   test négatif selon Ottawa  =>   P (à postériori) = 1/326

Pour les purs et durs du « continuer à tout prix », on peut accessoirement poser la question: en cas d’entorse, quelle est la probabilité qu’il y ait une fracture associée, sachant que la cheville est « Ottawa positive » ? => 1/3 à 1/4
Le pari semble déjà moins tentant. 

Le test selon les critères d’Ottawa est ce que l’on appelle en statistiques inférentielles appliquées aux diagnostics médicaux un test SnNOut (Sensitive test, Negative result, diagnostic Out) : c’est justement un test qui permet d’exclure de façon fiable un diagnostic [6]. Grâce à sa sensibilité, ce test est un bon outil pour aider lors de la prise de décision après la survenue d’une entorse de cheville, dans le contexte de secourisme en randonnée, en expédition ou lors de séjours à l’écart d’une structure médicale.

Cet examen mérite d’être conduit avant toute décision genre « c’est pas si grave » ou « continuer à tout prix» en cas d’entorse de cheville.

Alors à tous, bonne rando, et gaffe aux chevilles ! 


Mini bibliographie – pour les plus curieux  

1.	Wilderness Medical Training (coll.). Advanced Medicine For Remote Foreign Travel – Far From Help. Training manual. Oxford : WMT 2007. WMT
2.	Center D. Ankles Injuries. Outside Bozeman, Southwest Montana’s Outdoor Journal, Jan 2008. Outside Bozeman Magazine
3.	Wilderness Medicine Training, Lower Extremity Injuries, Jan 4, 2008, TMC Books, LLC
4.	Bachmann LM et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: a systematic review. BMJ  2003 326: 417-423.
5.	Wonnacott TH, Wonnacott RJ. Statistique, Economie – Gestion – Sciences – Médecine. 4ème édition. Paris : Economica 1995.
6.	Pewsner D, Battaglia M, Minder C, Marx A, Bucher HC, Egger M. Ruling a diagnosis in or out with “SpPIn” and “SnNOut”: a note of caution, BMJ 2004 329: 209–213.

[guillaume]

Ben moi je dis wiki .

Sinon, si lorsque l'on palpe la cheville de la victime et que celle dit "je sens quelque chose mais ça va, ça ne fait pas extrêmement mal" (par exemple), peut-on considérer que la cheville est "Ottawa positive"?

a+

[Berhthramm]

Guillaume là tu touche du doigt le soucis de l'évaluation de la douleur, il y a deux type d'eval de la douleur l'hetero-evaluation et l'auto-evaluation, mais dans les deux cas par pas mal de paramétre il y a moyen de sur ou sous-estimer la douleur, ce n'est pas un critére 100% fiable, c'est pour cela qu'il faut la coupler avec d'autre données clinique, dans le premier post sur OAR, j'avais donné d'autre paramétres cliniques entrant en compte et complétant l'examen, par exemple un cheville pas trop, ou plutot plus trop douloureuse mais avec sensation de craquement à l'accident (voire avec audition du craquement) et apparition d'un hematome en avant de la malléole... je la remettrais surement pas en charge, même si la personne me dit j'ai plus mal, et ceci pour les raisons suivante :
- seuil de douleur décalé chez ce sujet
- pipeau de la part du sujet (ça arrive)
- j'ai mal palpé
- la personne a peut-être un excellent système endorphinique...

Nävis, merci pour ce topo trés clair...