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Auteur Sujet: Traitement des hémorragies  (Lu 6100 fois)

27 août 2016 à 17:15:49
Réponse #25

Moleson


Les réponses que je donne sont justement prévue pour ce cas de figure.

Elles se basent sur toute la littérature disponible sur le TCCC et l'emploi du tourniquet en situation de guerre.

Il faut comprendre une chose, dans une situation civile une hémorragie reste une hémorragie et le potentiel létal est le même.

Les centaines de cas d'utilisation de tourniquet y compris dans de nombreux cas dans des indications qui n'étaient pas correct ont démontré que un ça fonctionne et de deux qu'il n'y a pas de lésion à long terme à attendre même si l'emploi était inapproprié.

Un attentat, un accident bien sanglant est traumatisant pour tous le monde et en particulier ôte les moyens de réflexion habituel ainsi que la dextérité fine.

La conclusion est d'avoir des moyens simple d'emploi et une procédure simple avec des choix oui/non donc un arbre décisionnel avec jamais plus de deux embranchements.

Le dernier point dans les morts évitable sur lésion par balles ou éclats d'IED, 2/3 meurent par hémorragie, 20% par un pneumothorax sous tension et 9% par une obstruction mécanique des voies respiratoires supérieures par une délabrement facial.

Conclusion en se limitant dans ce topic sur les hémorragie:

1°) Identifier l'hémorragie et décider s'il s'agit d'une hémorragie massive ou une hémorragie modérée
- Massif = coule par terre en continu
- Modéré = goutte par terre ou reste sur les vêtements

2°) Massif = Tourniquet mis à la racine du membre
      Modéré = Pansement compressif, idéalement l'israélien pour la simplicité d'utilisation

3°) Ça continue de saigner, on mets un tourniquet

4°) Tout ce qui est inaccessible au tourniquet on va utiliser la méthode du packaging.
- Packaging
* On enlève tout les débris et sang coagulé de la plaie jusqu'à ce que l'on voie la source de saignement.
* Utiliser si possible des gants d'interventions en plus des gants de nitrile. La raison les esquilles d'os et le bouts de métal vont agir comme de petits rasoirs.
* Bourrer avec force et complètement le trou avec de la gaze dédiée (ou un vieux T-shirt si rien d'autre)
* Fixer avec un pansement compressif, si impossible enfoncer avec le poing et tenir
PS: L'emploi de bande imprégnée de produit pro-coagulant est très efficace (celox gauge) mais inconnu en Europe des services d'urgence. Il faut donc essayer de coller l'emballage sur le patient, pour avertir les urgentistes.

Rappel: Un tourniquet improvisé ou non doit avoir une largeur de 3cm. Un tourniquet ne s'ôte qu'en milieux hospitalier et par du personnel médical. Un tourniquet fait horriblement mal. Utiliser un tourniquet en milieux civil de couleur pour faciliter le tri et l'identification

Ça c'est une procédure simple dans son déroulement nécessitant de savoir employer un tourniquet, un pansement compressif et connaître la procédure du packaging.

Durée d'enseignement pour un tel module 1 heure.

C'est pas parfait, mais mieux vaut avoir 100 personnes formées à 90% que 5 personnes à 100%. De plus c'est tolérant à la faute.
Évidemment il faut utiliser sa tête et avoir un minimum de bon sens, c'est pas destiné à celui qui se coupe son doigt en voulant éplucher un concombre.
« Modifié: 27 août 2016 à 17:22:50 par Moleson »


27 août 2016 à 18:27:09
Réponse #27

fry


Ah, ce thème semble déclencher les passions.

Il y a beaucoup de publics d'horizons divers sur ce forum, un peu tous les niveaux de complexité de ce sujet y sont abordés pour tous les différents types de lecteurs: le spectateur sans formation, le formé au secourisme ce recyclant rarement et voulant juste du concret, le secouriste chevronné qui veut des valeurs sûres et comprendre un peu au delà des lignes ce qu'ils fait, et enfin le professionnel.

Je pense qu'à tous les niveaux la seule chose importante est d'avoir les idées claires sous stress, comme le relève hrk avec l'exemple du militant CICR américain à Boston. Il faut se mettre de coté des infographies et algorithmes clairs et surtout simples, et les relire, les retenir, et s'y entraîner à répétition, l'idéal étant les scénarios situationnels. Pour tout le reste (explications de physiopath, histoire du garrot dans les dernières décennies, preuves apportées par la science), lisez-le par curiosité et si ça vous intéresse, et on en discutera sur ce forum comme on l'a toujours fait, mais ne cherchez pas à trop en retenir. Car vous savez tous que le jour où un gros vaisseau saignera devant vous quelque soit la situation et on ne vous la souhaite pas, c'est le seul algorithme simplissime et en couleur avec ses grosses cases bien voyantes qui ressortira dans votre esprit malmené par le stress, et vous sortira de là ainsi que votre victime, lui seul, et peu ou aucune de nos longues discussions ici ou en dehors.

Merci pour les nombreux liens vers le blog la-mine depuis le début de ce fil, j'en suis l'auteur, et je suis content qu'il vous soit utile, j'essaie de créer à chaque fin d'article ces fameuses infographies criardes et les plus simples possibles, si elles vous aident n'hésitez pas à ne retenir qu'elles ou à faire les vôtres à votre sauce. 

27 août 2016 à 20:10:30
Réponse #28

Chill


Bonsoir,

Je crois comprendre certain qui se sont énervés. Le garrot : ça marche, on est d'accord.

Il m'a été demandé une synthèse, je l'ai faite à partir de ce qui avait été publié ici, avec juste un préambule plus fourni.
Au vu de la tournure de la discussion je ne sais pas si il est utile de modifier le doc original, en le restreignant aux seuls accidents du quotidien.

La démarche du garrot "tout de suite" pour "tout le monde" me pose problème : l'immense majorité des hémorragies massives (qui coulent, si, si) du quotidien, vécues ou portées à ma connaissance, ont été contrôlées en commençant par appuyer sur la plaie ou à distance , avec la main.

Le temps mis à improviser un garrot sans rien faire pour limiter la fuite me questionne : sauf à en imposer le port sur soi, dans quel délai vos fils et vos compagnes auront mis en place un système à distance efficace.?  :blink:

D'où la démarche classique et officielle que j'ai reprise et commentée. Elle n'interdit pas le garrot, elle le prescrit. Mais elle permet de gérer plus de 80% des cas sans laisser saigner le blessé.

Dois-je effacer de mon site le document original ?
Puis-je tenter de vous proposer une évolution traitant du quotidien ?
Les algorithmes (en français) du TCCC sont-ils secret défense ?
L'exemplaire de 2012 que je possède n'est pas très pédagogique.

   Chill, pour un monde apaisé de citoyens actifs  ;)
"'Un sauveteur isolé est en mauvaise compagnie."

27 août 2016 à 20:30:18
Réponse #29

Moleson


Bonsoir,

Je crois comprendre certain qui se sont énervés. Le garrot : ça marche, on est d'accord.

Il m'a été demandé une synthèse, je l'ai faite à partir de ce qui avait été publié ici, avec juste un préambule plus fourni.
Au vu de la tournure de la discussion je ne sais pas si il est utile de modifier le doc original, en le restreignant aux seuls accidents du quotidien.

La démarche du garrot "tout de suite" pour "tout le monde" me pose problème : l'immense majorité des hémorragies massives (qui coulent, si, si) du quotidien, vécues ou portées à ma connaissance, ont été contrôlées en commençant par appuyer sur la plaie ou à distance , avec la main.

Le temps mis à improviser un garrot sans rien faire pour limiter la fuite me questionne : sauf à en imposer le port sur soi, dans quel délai vos fils et vos compagnes auront mis en place un système à distance efficace.?  :blink:

D'où la démarche classique et officielle que j'ai reprise et commentée. Elle n'interdit pas le garrot, elle le prescrit. Mais elle permet de gérer plus de 80% des cas sans laisser saigner le blessé.

Dois-je effacer de mon site le document original ?
Puis-je tenter de vous proposer une évolution traitant du quotidien ?
Les algorithmes (en français) du TCCC sont-ils secret défense ?
L'exemplaire de 2012 que je possède n'est pas très pédagogique.

   Chill, pour un monde apaisé de citoyens actifs  ;)

Il faut peut être définir de quoi on parle l'accident domestique avec le couteau de cuisine qui dérape tout le monde le gère intuitivement en prenant un linge en appuyant dessus et ça règle question, au pire on se fait coudre aux urgence.

J'ose espérer que ce fil n'est pas dédié à la bobologie que tout le monde devrait gérer sans mode d'emploi.

Dans le domaine domestique le problème deviendra différent quand la tronçonneuse dérape sur la jambe ou on passe à travers la fenêtre et s'entaille méchamment le bras avec le verre.

C'est ça comme je l'ai compris et d'autres apparemment aussi dans ce fil.

Pour revenir à la compression locale (je précise sur la plaie). C'est parfaitement juste, mais ça pose un léger problème on fait quoi après si on est seul  Si c'est une vraie hémorragie ça va rien règler du tout juste temporiser avec un peu de chance le problème et au final il faudra passer par la case tourniquet ou pansement compressif.
Et faudra m'expliquer comment on fait pour fabriquer un garrot improvisé avec une main ?

Si on est deux ou plus bien sur une personne comprime localement et l'autre s'active pour une solution définitive. Mais c'est un cas particulier.

27 août 2016 à 20:37:39
Réponse #30

fall7stand-up8



Dois-je effacer de mon site le document original ?


Trop tard je l'ai déjà téléchargé Merci chill ;# ;# ;#

27 août 2016 à 23:41:44
Réponse #31

Chill


Citation de: Moleson
Il faut peut être définir de quoi on parle l'accident domestique avec le couteau de cuisine qui dérape tout le monde le gère intuitivement en prenant un linge en appuyant dessus et ça règle question, au pire on se fait coudre aux urgence.

Citation de: Chill
Au vu de la tournure de la discussion je ne sais pas si il est utile de modifier le doc original, en le restreignant aux seuls accidents du quotidien.

La démarche du garrot "tout de suite" pour "tout le monde" me pose problème : l'immense majorité des hémorragies massives (qui coulent, si, si) du quotidien, vécues ou portées à ma connaissance, ont été contrôlées en commençant par appuyer sur la plaie ou à distance, avec la main.

A aucun moment il n'est question d'accident domestique. Le titre est bien "Traitement des hémorragies" et non "Gestion du saignement bénin"

Citation de: Moleson
Pour revenir à la compression locale (je précise sur la plaie). C'est parfaitement juste, mais ça pose un léger problème on fait quoi après si on est seul  Si c'est une vraie hémorragie ça va rien régler du tout juste temporiser avec un peu de chance le problème et au final il faudra passer par la case tourniquet ou pansement compressif.
Et faudra m'expliquer comment on fait pour fabriquer un garrot improvisé avec une main ?

Si on est deux ou plus bien sur une personne comprime localement et l'autre s'active pour une solution définitive. Mais c'est un cas particulier.

Hors des TOE, la seconde main utilise le téléphone pour alerter des secours organisés, compétents et rapidement sur les lieux. Tenir 12 à 20 minutes une pression de 180 mmHg n'a rien d’athlétique.

[canaille]
Comme l'exige ma signature  ;) jamais 2 sans 3 ! A mes coups de sifflets (...  --- ...) les voisins rappliquent avec qui le bandana, qui la ceinture en toile, qui son torchon en coton propre  :)
[/canaille]

Mais comme dans la vraie vie cela arrive plus souvent sur la route ou au boulot, on est rarement seul longtemps. D’où la proposition :
"C'est efficace ? Je pourrais éventuellement me libérer au moyen d'un pansement compressif"

L'objectif reste de laisser le maximum de raisinet dans le flacon.

    Chill, qui enseigne ce qu'il pratique, et pratique ce qu'il enseigne.
"'Un sauveteur isolé est en mauvaise compagnie."

28 août 2016 à 08:50:56
Réponse #32

Tong


A aucun moment il n'est question d'accident domestique. Le titre est bien "Traitement des hémorragies" et non "Gestion du saignement bénin"

qui enseigne ce qu'il pratique, et pratique ce qu'il enseigne.

Bonjour, j'ai lu avec intérêt cette discussion.
Les hémorragies n'arrivent statistiquement pas en accident domestiques ? Il s'agit surtout des accidents de la route et des attentats guerres et activités dangereuses ?
Se couper un doigt (couper entièrement, pas entailler), c'est pas un risque d'hémorragie ?
Et les blessures à la tête ?
C'est du matériel à savoir utiliser et à avoir dans sa voiture il me semble.
Mes connaissances en secourisme sont clairement obsolètes (points de compression) et trop culpabilisante sur le fait de vouloir sauver et faire des bêtises (du coup, après la formation que j'ai suivi, on se dit qu'on doit rien faire, sauf devenir médecin si on veut agir utilement et pas en massacrant les gens, du genre, brouillard mental quand on te dit de jamais mettre un garrot, parce que la personne va perdre son membre, et rien faire parce que s'il va en perdre la vie ou pas, c'est pas toi qui peut en juger (formation par un secouriste de la route, qui n'a en tête que les situations où il est là, avec un médecin...et désinhibé face au sang et à l'anatomie vasculaire à en parler de façon traumatisante pour les pas habitués). Les explications ici reflètent-elles la façon dont les formations sont conduites aujourd'hui ?

28 août 2016 à 09:10:12
Réponse #33

Moleson


Hors des TOE, la seconde main utilise le téléphone pour alerter des secours organisés, compétents et rapidement sur les lieux. Tenir 12 à 20 minutes une pression de 180 mmHg n'a rien d’athlétique.


Alors t'as jamais comprimé une artère dans ta vie, si tu dis que ça n'a rien d’athlétique.

Des fémorales j'en ai comprimée des centaines sur le pli inguinal, je peut te dire ça muscle les avants-bras et 20 min c'est long, très long.

Ce qui marche, c'est le T-shirt dans la plaie le poing dessus avec le poids du corps, essaye de faire ça sur toi même.

Je dis pas que c'est faux, c'est juste difficile, pas probable que ça marche hors justement les banalités domestiques.

Pour moi c'est la solution quand t'en pas d'autre...

En dehors de ce débat, dans le cadre domestique, c'est pas idiot d'avoir un CAT sur soi quand on fait une activité dangereuse, genre tronçonneuse ou travail dans l'atelier avec la toupie et la scie circulaire. De même avoir son kit dans la voiture, là on couvre 90% des accidents potentiels.

Autre chose t'as déjà testé un tourniquet sur toi en le serrant jusqu'à la circulation artérielle soit coupée, en vérifiant avec un doppler portable ? Et tu pense pouvoir reproduire ça avec tes doigts ?

Finalement juste un petit test grandeur nature. On prends un tuyau d'arrosage on règle le jet à 2.30m ce qui correspond à tes 180mmHg et tu essaye de comprimer pour stopper le jet. Même chose à 4cm (pression veineuse).
« Modifié: 28 août 2016 à 09:29:44 par Moleson »

28 août 2016 à 09:39:40
Réponse #34

hrk


Bonjour, j'ai lu avec intérêt cette discussion.
Les hémorragies n'arrivent statistiquement pas en accident domestiques ? Il s'agit surtout des accidents de la route et des attentats guerres et activités dangereuses ?
Tu t'en fous! tu seras devant le fait accompli, à toi de la stopper!
Se couper un doigt (couper entièrement, pas entailler), c'est pas un risque d'hémorragie ?
Là tu ne poseras pas un garrot tourniquet sur la dernière phalange, un torchon, mouchoir devrait faire l'affaire
Et les blessures à la tête ?
Là tu ne vas pas secouer la victime dans tous les sens ?
C'est du matériel à savoir utiliser et à avoir dans sa voiture il me semble.
D'où l’intérêt d'une formation  information de secourisme. Au moins tu sera à quoi cela sert!
Mes connaissances en secourisme sont clairement obsolètes (points de compression) et trop culpabilisante sur le fait de vouloir sauver et faire des bêtises
tu feras une bêtise en ne faisant rien !
(du coup, après la formation que j'ai suivi, on se dit qu'on doit rien faire
appelez les secours (15, 18, 112) c'est déjà très bien ,
sauf devenir médecin si on veut agir utilement et pas en massacrant les gens massacrer ? en la soignant ? en posant un garrot sur un membre sectionné, tu ne peux la ''massacrer'' plus.
du genre, brouillard mental quand on te dit de jamais mettre un garrot, parce que la personne va perdre son membre, et rien faire parce que s'il va en perdre la vie ou pas, c'est pas toi qui peut en juger
effectivement! tu n'as pas à interpréter, le SAMU t'aideras en ce sens quant au diagnostique

(formation par un secouriste de la route, qui n'a en tête que les situations où il est là, avec un médecin...et désinhibé face au sang et à l'anatomie vasculaire à en parler de façon traumatisante pour les pas habitués).

Les explications ici reflètent-elles la façon dont les formations sont conduites aujourd'hui ?
Non! les formations ne sont pas toutes reflétées de la même façon ! Formateur SST, PAE 1, PAE3, j’insiste bien et toujours, les secouristes de formations citoyennes ne peuvent pas être des pros façon SMUR / SP, (c'est un vrai métier!). Tu feras ce que tu peux en ayant eu déjà un aperçu, cela sera déjà très bien. Et maintenant tu connais les n° d'urgence, un grand pas ! (le nombre d'apprenant  à qui on apprend les n° d'urgence  :-[
FRY,  Moleson, Chill ... à vous ! aidez moi  ;#

28 août 2016 à 09:56:10
Réponse #35

Chill


Citation de: Moleson
Pour revenir à la compression locale (je précise sur la plaie). C'est parfaitement juste, mais ça pose un léger problème on fait quoi après si on est seul ,
...
Des fémorales j'en ai comprimée des centaines sur le pli inguinal,

En compression locale, la pression à combattre ne peut excéder celle de la pompe alimentant la fuite.
En compression à distance, la Pression d'Occlusion Artérielle (formule dans le blogue de fry) peut être significative.

Mais on ne va arriver à rien de cette manière. D'autant que certain continuent à confusionner :

Citation de: Tong
Les hémorragies n'arrivent statistiquement pas en accident domestiques ?
...
brouillard mental quand on te dit de jamais mettre un garrot, parce que la personne va perdre son membre, et rien faire parce que s'il va en perdre la vie ou pas]

Nous parlions des hémorragie hors conflit, d'intervention du citoyen dans le cadre de la loi :
Citation de: art. 223-6 du Code Pénal
Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.
Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.

Le lieu de l'accident n'a pas d'importance. Dans un cadre citoyen, j’apprends un comportement (type recette de cuisine, choix binaires, même pour Mme Michu) et ici on explique pourquoi ça fonctionne, et l’intérêt d'être prêt, d'avoir anticipé les situations à risque. Que ce soit le trajet automobile, la visite d'atelier, le chantier d'abattage ou que sais-je. Et on kill du mythe ou de la confusion (pression/débit ?)
Mais dans le cadre du citoyen : nous ne sommes ni des dieux, ni sorciers.

Pour les TP :
Citation de: Moleson
Finalement juste un petit test grandeur nature. On prends un tuyau d'arrosage on règle le jet à 2.30m ce qui correspond à tes 180mmHg et tu essaye de comprimer pour stopper le jet. Même chose à 4cm

Aucun problème pour boucher un trou de Ø2mm (+/-0,5 ? mesure au réglet d'un trou percé, non alésé) sur la paroi d'un tuyau de jardin de Ø19 à la pression du réseau. L'effort, pour une pression donnée, dépend de la surface. Démonstration que je faisais régulièrement en PSE2, reprise de ce que mon formateur BNS m'avait déjà montré en 1981 !

Je vais en rester là pour cette semaine : j'attaque des travaux de redémarrage d'usine et le sommeil va être cher !

    Chill.
« Modifié: 28 août 2016 à 10:05:54 par Chill »
"'Un sauveteur isolé est en mauvaise compagnie."

28 août 2016 à 10:18:44
Réponse #36

fry


Pas grand chose à dire de plus, je vois bien que le débat tourne un peu en rond autour de certains points mais je ne cerne pas où sont vraiment les interrogations.

Il faut vraiment s'astreindre à remplacer son raisonnement compliqué par un algorithme.

J'ai une grosse plaie sur l'avant bras qui saigne abondamment. Je suis idiot (mais un idiot efficace), je reste donc fixé sur l'étape 1 qui est la compression manuelle simple, jusqu'à arrêt du saignement.

Je ne passe à la suite de mon raisonnement qu'en cas d'échec. Si l'étape 1 réussit, on a terminé, on passe à la "1bis" qui est l'instauration d'un tampon relai, cela implique qu'on a déjà gagné car le tampon relai étant plus faible que la pression directe de ma main, on ne peut l'utiliser qu'en situation contrôlée.

Pourquoi le pansement relai marche après la compression manuelle alors qu'il n'aurait pas marché initialement ? Parce que le clou plaquettaire fabriqué par votre corps a commencé à se former pendant la compression manuelle, la pression d'occlusion nécessaire est donc bien moindre, et le pansement relai suffit désormais.

La suite de l'arbre, elle n'entre en jeu qu'en cas d'échec de la compression directe.

De la même façon, lorsqu'on a posé un garrot, les personnels formés amenés à réévaluer le garrot à courte échéance (quelques dizaines de minutes parfois) peuvent très bien constater un tarissement complet de l'hémorragie sous garrot, en quel cas il font un relai par compressif tout en laissant leur garrot en place mais desserré, en cas de reprise.

De la même façon, si on a posé son garrot, qu'on en a qu'un seul, qu'on l'a déjà resserré, et que ça ne marche pas encore totalement, on peut tenter de mettre des compressifs en plus, car le garrot par sa force diminue déjà fortement la pression d'occlusion nécessaire aux tentatives supplémentaires, tant qu'il reste en place. Une hémorragie qui vous explosait au visage avant garrot, pourrait se contenter d'une simple pression de la main une fois le garrot en place pour vous aider.

Vous avez juste une certaine force à atteindre, le plus souvent la compression directe sera suffisante, sinon, le garrot règlera le problème dans presque tous les cas, et si ce n'est pas le cas, vous rajouterez des poids sur votre balance (un second garrot, des compressif, tout ce qui vous tombe sous la main) jusqu'à que la force nécessaire soit atteinte.

On parle bien d'un tuyau qui fuit, restez simple. La seule différence entre le tuyau d'arrosage et votre vaisseau, c'est que la formation du clou plaquettaire (hémostase primaire) vous aidera tout au long de la tentative d'hémostase, et diminuera progressivement la force nécessaire, par rapport à celle exigée au départ (d'où l’intérêt des réévaluations régulières, par du personnel formé et en sécurité bien entendu).


28 août 2016 à 11:48:04
Réponse #37

Moleson


@Chill t'as comprimé combien  d'artère ?

Zéro

Quand je dis que comprimer une fémorale qui a un trou de 2mm, demande un effort très important impossible à fournir sur soi-même je sais de quoi je parle, vu que je l'ai fais en tant que cardiologue des centaines de fois (on ponctionne l'artère fémorale avec des cath de 1.5-2mm pour faire des coronarographies).

Alors t'as peut t'être une usine à faire démarrer, ça n'en fait pas de toi ni un médecin, ni un expert en plomberie humaine qui est justement mon domaine.

A la base je ne voulais pas critiquer ton papier car tu y a mis beaucoup de bonne volonté, mais comme tu insiste.

Ton papier est pas mauvais à la base, mais il est beaucoup trop complexe et sens l'expert en hydraulique qui pense que la théorie est transmissible 1:1 dans la pratique.
Il y a des erreurs, des approximations et des solutions qui ne fonctionnent pas dans la pratique. Et il manque toute la compréhension de la physiopathologie humaine, des mécanisme de régulations etc...

Et surtout sous stress la personne qui l'a lu ne saura pas quoi faire.

Dans ce sens le papier de Fry est remarquable dans sa simplicité d'utilisation.


Il y a tout un pan qui est ignoré est celui des modifications des facteurs de coagulations liés à l'hémorragie. Quand on a une hémorragie les corps va passer en mode d'urgence et shunter tous ce qui n'est pas organe noble (cerveau, coeur). Les muscles vont fonctionner en mode ischémique (manque d'oxygène) et se refroidir. Résultat une acidification du sang et assez rapidement une hypothermie qui s'installe. Exprimé en INR on a un INR à 2.5 ce qui correspond à quelqu'un qui est anticoagulé au sintrom. Si en plus dans le nid de blessé je veux lui remonter la pression en lui perfusant du NaCl j'arrive au final à des INR de 7-9 et les blessé vont commencer a saigner de partout.

C'est d'ailleurs pourquoi existe la notion d'hypotension contrôlée dans les hémorragies grave avant l'arrivée à l'hôpital.

En remontant dans la chaîne, il faut a tout prix éviter une trop grande perte de sang, car on va mettre en route toute une cascade d'évènements qui vont augmenter l'hémorragie. Et c'est d'autant plus important que les délais peuvent être long pour arriver en milieux hospitalier.

D'ou mieux vaut mettre un Tourniquet de trop que de pas assez.



28 août 2016 à 12:05:33
Réponse #38

bloodyfrog


En produisant son document (pour la communauté) et en le partageant, Chill est évidemment dans le ton de ce forum et je l'en remercie.

Chill, ton expérience est certaine, mais de ce que je lis, deux approches s'opposent.

Le "secourisme institutionnel", qui se pratique évidemment au quotidien par de nombreux bénévoles formés, mais qui est pollué par une pédagogie un peu lourde, ce besoin de tout écrire, tout envisager, et de tout transcrire en référentiels au final illisibles par le quidam.

Le pragmatisme simple et efficace ( vital sur ce sujet précis des hémorragies lourdes, à gérer sous un inévitable stress intervenant/victime) que fry et Moleson expliquent sur ce sujet, avec comme fil conducteur:
Citer
mieux vaut avoir 100 personnes formées à 90% que 5 personnes à 100%

Manu.

28 août 2016 à 12:08:04
Réponse #39

Moleson


Pas grand chose à dire de plus, je vois bien que le débat tourne un peu en rond autour de certains points mais je ne cerne pas où sont vraiment les interrogations.
...

C'est parfaitement juste le clou plaquettaire va aider, mais on a un continuum entre un saignement capillaire, artériolaire, artériel et  veineux et souvent c'est tout simplement mixte. Donc c'est impossible de faire le tri...

On peut faire le tri comme toi en commençant à partir de l'idée qu'une compression manuelle, suivie d'un pansement compressif va faire le travail et en cas d'échec on passe au tourniquet.

Dans la réalité, même avec une simple coupure je pense que tout le monde connaît, on serre avec un linge, ça pisse plus, et le temps qu'on essaye de mettre le pansement ça recommence, il ne colle plus etc..
Sauf que dans ce cas de figure je peux rester des heures avec mon linge s'il le faut.

Avec une blessure sérieuse c'est ça en nettement pire.... Et les chances de perdre du temps sont loin d'être négligeable. La compression manuelle à mon sens c'est utile pour laisser le temps à une tierce personne de préparer un pansement compressif ou un tourniquet ou si on a rien d'autre sous la main.

Le clou plaquettaire qui tient, c'est le principe du packaging que tu complète avec un pansement compressif, autrement si au fond de la blessure tu as une artère qui pisse, le clou va se faire éjecter. Et de plus il ne faut pas de trouble de crase induite par l'hémorragie.

Citer
De la même façon, lorsqu'on a posé un garrot, les personnels formés amenés à réévaluer le garrot à courte échéance (quelques dizaines de minutes parfois) peuvent très bien constater un tarissement complet de l'hémorragie sous garrot, en quel cas il font un relai par compressif tout en laissant leur garrot en place mais desserré, en cas de reprise.

Ça c'est un sujet chaud. Pour le non formé on ne touche pas un tourniquet en place.
Le problème combien de temps on a avant que les métabolites s'accumulent et que l'on risque choc hypotensif en ouvrant le tourniquet ?
5-10-15-17 minutes, comment on sait quand le tourniquet a été mis ?

Sans une voie centrale et des amines à dispositions je me sentirais pas à l'aise dans ce genre de situation.

Je pense hors hôpital, mieux vaux donner du Fentanyl pour lutter contre la douleur que de se risquer à ouvrir un tourniquet, mais c'est un avis personnel. Le rationnel derrière étant que l'on peut exclure à quasi 100% des lésions à long terme sur tourniquet de moins de 2 heures.


28 août 2016 à 12:26:29
Réponse #40

Chill


@Chill t'as comprimé combien  d'artère ?

Zéro

Depuis 1982 je n'ai "croisé" -en secours constitués- qu'une douzaine de vraies hémorragies. J'ai fait relayer 1 point de compression inguinal (clampé par l'AR) et fait poser 3 garrots coton (2 motards, 1 AT). Le reste : des CHUT ou des "américains".
...
Mais je n'ai jamais vécu de fusillade.  :-[

VSL BSPP + réserve BSPP & encadrement PMT Sécurité Civile. Cne(H).
CRF 92,
Chef de Corps CS SPV communal puis SPV départemental en CSP/CTA,
SST + ÉPI + chargé d'évacuation + commission études de la prise en compte des risques liés aux nouvelles technologies dans les transports.

Procès d'intention ?
Pas la même compétence, certes. Mais incompétent ?

Bon WE et bonne semaine. L'associatif et SPV reprend sa 2nde vie, celle qui le nourrit.

   Chill. Ni Docteur en secourisme, ni CAP de toubib.
"'Un sauveteur isolé est en mauvaise compagnie."

28 août 2016 à 12:47:32
Réponse #41

hrk


bel échange de spécialistes qui s'investissent et dont je me régales à vous lire, ce n'est donc pas une critique à venir  ;) mais le non spécialiste qui vient sur ce forum pour comprendre le 3'' avant la connerie ne sait toujours pas si il aura la force d'arrêter l'hémorragie et quand poser le garrot.

En produisant son document (pour la communauté) et en le partageant, évidemment dans le ton de ce forum et je l'en remercie.

ton expérience est certaine, mais de ce que je lis, deux approches s'opposent.

Le "secourisme institutionnel",

Le pragmatisme simple et efficace ( vital sur ce sujet précis)

Plus sobrement pour le novice voulant faire quelque chose aux vues des derniers événements?

Bonjour, j'ai lu avec intérêt cette discussion.
Mes connaissances en secourisme sont clairement obsolètes  et trop culpabilisante sur le fait de vouloir sauver et faire des bêtises
« Modifié: 28 août 2016 à 13:01:27 par hrk »

28 août 2016 à 13:44:31
Réponse #42

fry


En réponse à Moleson (désolé de la parenthèse, ça satisfera peut être au moins la curiosité de certains):

Ça c'est un sujet chaud. Pour le non formé on ne touche pas un tourniquet en place.
Le problème combien de temps on a avant que les métabolites s'accumulent et que l'on risque choc hypotensif en ouvrant le tourniquet ?
5-10-15-17 minutes, comment on sait quand le tourniquet a été mis ?

Sans une voie centrale et des amines à dispositions je me sentirais pas à l'aise dans ce genre de situation.

Je pense hors hôpital, mieux vaux donner du Fentanyl pour lutter contre la douleur que de se risquer à ouvrir un tourniquet, mais c'est un avis personnel. Le rationnel derrière étant que l'on peut exclure à quasi 100% des lésions à long terme sur tourniquet de moins de 2 heures.

Encore une fois tout dépend de la situation où on se place. En milieu civil il n'est pas utile de réévaluer un garrot, même au delà de 2h, et jusqu'à 4h de garrot en place il y a des chances importantes que les lésions nerveuses soient temporaires, de l'ordre de 2 à 3 mois avant rénervation. Aucun endroit du territoire français n'a des délais si longs pour prendre en charge un patient de manière spécialisée.

En milieu militaire en revanche, les qualifiés SC2 (infirmiers, opérateurs de secours au combat FUSCO) sont formés à réévaluer très vite un garrot sur le terrain (et doivent le faire impérativement à l'exception de quelques situations très précises) dès la mise en sécurité au nid de blessé effectuée et le personnel de secours en nombre suffisant (pendant l'embuscade d'Uzbin, le premier renfort médical est arrivé près de 3h30 après le début du combat, l'évacuation s'est poursuivie toute la nuit pendant les combats avec parfois des délais de plus de 8h pour atteindre certains blessés). Le relai des garrots pouvant l'être permet ainsi de sauver les membres de manière certaine à condition que le saignement ne reprenne pas.

La libération de métabolites de la lyse cellulaire n'est véritablement significative qu'au delà de 4h ce qui ne concernera à priori pas notre secouriste. Par ailleurs tout opérateur posant un garrot inscrit l'heure de pose sur le front, le ventre de la victime, ou encore sur le garrot lui-même. Un opérateur saura toujours à quel délai de pose il desserre un garrot, sinon il ne fera pas (mais franchement, il n'y a jamais oubli de noter l'heure de pose).

C'est ce qui est aussi considéré dans les crush syndrome pour les personnes ensevelies dans les séismes, si ils ont la jambe écrasée sous une pierre depuis 2h, inutile de garroter la jambe avant de soulever la pierre pour la dégager. C'est ce qui sera en revanche fait si il est bloqué depuis plus de 4h.

Pour les SC2 sur un théâtre de guerre, c'est bien avant ça puisque la moyenne de réévaluation d'un garrot est de 83 minutes, avec en bas de l'échelle des réévaluation à 15 ou 20 minutes (ce qui a parfois suffit au clou plaquettaire pour créer une hémostase se contentant d'un compressif seul). 

Sur le terrain en milieu civil je ne défait donc jamais un garrot, ça ne me sert à rien je serai en milieu hospitalier dans quelques minutes. En revanche quand c'est moi qui reçoit en déchocage hospitalier un patient garroté -et s'il n'est pas déjà en état de choc ou polytraumatisé avec trop de choses à faire pour m'occuper de réévaluer un garrot-, je lève souvent le garrot afin de voir s'il est encore utile (sans précaution particulière autre qu'être prêt à comprimer / le serrer à nouveau) car la durée est presque toujours inférieure à 1h, bien loin des risques redoutés de l'ischémie/reperfusion ou de la dyskaliémie de relargage.

En réponse à Hrk:

Quelle est ta question exactement du coup ?
Trouves-tu ta réponse dans le document de Chill ou ce schéma ?

Pour conclure sur les deux plans:

On a pas besoin de réévaluer un garrot en milieu civil, on ne le desserre donc pas. Pour ceux désirant aborder le côté militaire de la chose, ou la situation extrême d'un homme ou d'un petit groupe perdu en montagne en France sans moyen de communication pendant plusieurs jours avec l'un d'eux saignant et garroté, on entre dans les discussions parallèles (toujours ouvertes ici, et dont la solution se trouve dans mon post ci-dessus), mais mieux vaut avant avoir retenu le message binaire du schéma un peu plus haut. Réévaluer un garrot nécessite une formation indispensable.
« Modifié: 28 août 2016 à 13:53:22 par fry »

28 août 2016 à 13:54:10
Réponse #43

Moleson


Procès d'intention ?
Pas la même compétence, certes. Mais incompétent ?

Bon WE et bonne semaine. L'associatif et SPV reprend sa 2nde vie, celle qui le nourrit.

   Chill. Ni Docteur en secourisme, ni CAP de toubib.

J'ai pas dit incompétent, mais pour l'instant les compressions manuelles artérielles faites personnellement ne me semblent pas exister. Ceci pour l'expérience de la pratique et de la facilité soit disant de le pratiquer.

Je sais bien qu'on est en opposition totale entre je dirais du BLS classique et ce qui se fait dans un cadre TCCC.

La preuve en est sur 34 ans 12 hémorragies + 3 garrots, donc c'est normalement un épiphénomène, raison pour laquelle c'est pas vraiment traité et que les acquis obtenus sur les champs de batailles derniers 20 ans ne sont pas ou peu pris en compte.

Maintenant on a les attentats qui on remis les pendules à l'heure puisque on se retrouve avec des blessures de guerre dans un contexte civil. Il faut savoir que ça a mis en évidence d'énormes lacunes dans les services sanitaires civils, qui d'ailleurs sont en train d'être comblée.

Mais il y un point qui doit être gardé à l'esprit, c'est pas parce que c'est une balle 7.62x39 qui a fracassé un fémur, que c'est différent d'un motard qui s'est mangé avec son fémur une glissière.
Il y a pas deux types d'hémorragie la civile et la militaire, d’où la nécessité d'une harmonisation des procédures en intégrant les leçons apprises sur les conflits armés ces dernières années. L'énorme avantage de cette littérature spécifique, c'est qu'on a de chiffres avec des centaines voire des milliers d0hémorragies, qui permettent de comparer entre les méthodes, ce qui était impossible jusqu'à présent vu la rareté des hémorragie sévères en milieux civil.

Et si on veut entrer dans les détails pas de problème:

Le point de compression sous-clavier: Essayez une fois avec un doppler sur la radiale pour vérifier, je vous souhaite bien du plaisir.

Pour la lésion carotidienne, faut peut-être préciser pour le simple péquin qu'effectivement ont peut comprimer une carotide sans trop risque d'AVC si le polygone de Willis est compétent. Mais au final si vraiment la carotide est touchée ça vite mal se passer.

La formule du garrot.

Première précision que vous avez oublié que  la pression d'occlusion monte de manière exponentielle en dessous d'une largeur de 4cm, au dessus il y a une relation proportionnelle entre la largeur et la pression d'occlusion.
C'est sorti d'un article tout a fait intéressant, mais dans la pratique les CAT ont une largeur de 3cm, parce que les pressions d’occlusions sont encore acceptable.

Mais en dehors de ces considérations théoriques il y a des implications pratiques pour l'utilisateur que vous n'avez pas suffisamment mis en évidence.

1°) Dans la pratique la tension a mettre sur une jambe est 2x plus importante que sur un bras, résultat souvent les CAT aux niveau des jambes sont efficaces que partiellement
2°) Dans ce cas de figure mieux vaut mettre un deuxième CAT que de serrer plus le premier puisqu’on divise par deux la tension à exercer
3°) Dans les tourniquets improvisé, la corde de remorquage par exemple ne va pas du tout marcher et on tombe dans le sujet comment faire un bon tourniquet improvisé.

Au niveau du thorax faudra m'expliquer pourquoi il ne faut pas occlure une plaie soufflante.
C'est faux..

http://www.jems.com/articles/print/volume-38/issue-8/patient-care/treating-sucking-chest-wounds-and-other.html

Un bon article sur la question
Citer
Another type of injury, sucking chest wounds, are a dramatic wound pattern with a fairly simple out-of-hospital treatment: placing an occlusive dressing on the chest wound. Early treatment of a sucking chest wound included placing an air-occlusive dressing over the site and taping it on three sides.
Pour mémoire à partir d'un trou d'une surface de 2cm2 > Trachée on a plus de pression négative dans le thorax à l'inspirium et la respiration du côté non lésé devient impossible. De plus on ne peut pas exclure un phénomène partiel de valve qui va amener à un pneumothorax sous tension.



D’où on bouche tous les trous du thorax avec si on a des chest seal, en cas de polycriblage par IED on pourrait éventuellement improviser avec du papier cellophane.

Le problème de l'aggravation d'un pneumothorax sous tension engendré par un mécanisme de type valve au niveau de la lésion pleurale est géré par les protocoles de détection de pneumothorax sous tension ou plus simple on met un "vented chest seal".

etc....

Vous n'êtes pas incompétent, on sent bien que la matière vous est familière, mais ça manque de précision et de rigueur et surtout l'aspect didactique pour la transmission du savoir est totalement absent, ainsi qu'un certain manque sur la compréhension de la physiopathologie humaine.

C'est un bon départ, mais à revoir élaguer, préciser....



28 août 2016 à 13:58:32
Réponse #44

Moleson


En réponse à Moleson (désolé de la parenthèse, ça satisfera peut être au moins la curiosité de certains):
Sur le terrain en milieu civil je ne défait donc jamais un garrot, ça ne me sert à rien je serai en milieu hospitalier dans quelques minutes. En revanche quand c'est moi qui reçoit en déchocage hospitalier un patient garroté -et s'il n'est pas déjà en état de choc ou polytraumatisé avec trop de choses à faire pour m'occuper de réévaluer un garrot-, je lève souvent le garrot afin de voir s'il est encore utile (sans précaution particulière autre qu'être prêt à comprimer / le serrer à nouveau) car la durée est presque toujours inférieure à 1h, bien loin des risques redoutés de l'ischémie/reperfusion ou de la dyskaliémie de relargage.

En réponse à Hrk:

Quelle est ta question exactement du coup ?
Trouves-tu ta réponse dans le document de Chill ou ce schéma ?

Pour conclure sur les deux plans:

On a pas besoin de réévaluer un garrot en milieu civil, on ne le desserre donc pas. Pour ceux désirant aborder le côté militaire de la chose, ou la situation extrême d'un homme ou d'un petit groupe perdu en montagne en France sans moyen de communication pendant plusieurs jours avec l'un d'eux saignant et garroté, on entre dans les discussions parallèles (toujours ouvertes ici, et dont la solution se trouve dans mon post ci-dessus), mais mieux vaut avant avoir retenu le message binaire du schéma un peu plus haut. Réévaluer un garrot nécessite une formation indispensable.

Je vois qu'on est tout a fait d'accord.

Faut aussi voir que le combat médic se trouve à quelques dizaines de mètres et ne va pas avoir à gérer un afflux massif de blessé comme lors d'un attentat, ce qui permet un peu plus de différenciation et de sérénité.

28 août 2016 à 14:33:03
Réponse #45

hrk


(désolé de la parenthèse, ça satisfera peut être au moins la curiosité de certains):
En réponse à Hrk:
Quelle est ta question exactement du coup ?
Trouves-tu ta réponse dans le document de Chill ou ce schéma

Pas de question particulière: je verrais sur place...

Encore une fois tout dépend de la situation .

je suis basique: çà pisse, je fous un mouchoir, CHUT .... çà continue à ''pisser'' (important hein!) je mettrai le garrot !
Ma demande était pour ceux qui ne baigne pas dans les gestes
Vos dernières interventions sont parfaites, elles recadrent! Merci à vous, Merci FRY  ;)

28 août 2016 à 19:34:15
Réponse #46

Kilbith


En réponse à Moleson (désolé de la parenthèse, ça satisfera peut être au moins la curiosité de certains):
 Par ailleurs tout opérateur posant un garrot inscrit l'heure de pose sur le front, le ventre de la victime, ou encore sur le garrot lui-même. Un opérateur saura toujours à quel délai de pose il desserre un garrot, sinon il ne fera pas (mais franchement, il n'y a jamais oubli de noter l'heure de pose).

Une question :

- On indique l'heure sous la forme 16h45 j'imagine?
- On part du principe que c'est l'heure locale ou on doit indiquer "GMT" ou autre?

"Vim vi repellere omnia jura legesque permittunt"

28 août 2016 à 19:40:48
Réponse #47

fry


Une question :

- On indique l'heure sous la forme 16h45 j'imagine?
- On part du principe que c'est l'heure locale ou on doit indiquer "GMT" ou autre?

Oui heure locale il faut rester simple,  je me souviens d'un motard accidenté avec amputation sous le genou, un militaire à la retraite premier témoin avait fait un garrot improvisé et écrit "18h15" avec le propre sang de la victime sur son ventre. C'était presque comique mais efficace et clair pour tout le monde.

06 septembre 2016 à 10:46:14
Réponse #48

Aetius


Bonjour,

pour faire suite à votre discussion sur le traitement des hémorragies, je vous rajoute un lien vers un article parlant d'un nouveau garrot dit de type "jonctionnel" que l'armée US va mettre en place dans ses unités et qui devrait être disponible pour les civils par la suite.

http://www.opex360.com/2016/09/05/lus-army-dote-ses-unites-dun-nouveau-garrot-pour-arreter-les-hemorragies-des-soldats-blesses/

06 septembre 2016 à 14:32:06
Réponse #49

Chill


Citation de: Moleson
J'ai pas dit incompétent, mais pour l'instant les compressions manuelles artérielles faites personnellement ne me semblent pas exister. Ceci pour l'expérience de la pratique et de la facilité soit disant de le pratiquer.
...
La preuve en est sur 34 ans 12 hémorragies + 3 garrots, donc c'est normalement un épiphénomène.
Citation de: Chill
je n'ai "croisé" -en secours constitués- qu'une douzaine de vraies hémorragies. J'ai fait relayer  1 point de compression inguinal (clampé par l'AR) et fait poser 3 garrots coton (2 motards, 1 AT). Le reste : des CHUT ou des "américains".

Je réponds pour la dernière fois à ce qui ressemble une attaque personnelle d'un parfait inconnu maîtrisant le sous-entendu dialectique envers un autre. Je ne suis pas venu ici pour ça.
Je ne remet absolument pas en cause la différence abyssale de formation séparant un secouriste (quelles que soient ses qualifications et son vécu) d'un quelconque docteur en médecine.

Si je me souviens si bien de ces interventions, si j'utilise le "fait relayer" ou "fait poser" c'est que, dans la vraie vie, en intervention en secours constitués, celui qui met la main à la pâte n'est pas celui qui sort du sac et met en œuvre le matériel de relai.

Méditez ...

Pour des questions privées, utiliser la messagerie privée me semble pertinent.
Fin des justifications publiques pour ce qui me concerne.

   Chill.
"'Un sauveteur isolé est en mauvaise compagnie."

 


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Bienveillance, n.f. : disposition affective d'une volonté qui vise le bien et le bonheur d'autrui. (Wikipedia).

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